Л. Колесова, врач-дерматовенеролог, главный врач компании «НовоНексус», Москва, Россия
Форма, ширина и расположение бровей значительно влияют на внешний вид и способствует выражению таких настроений, как удивление, гнев, грусть, при этом расположение бровей у мужчин и женщин различается.
По современным канонам красоты брови у женщин должны быть расположены немного выше края глазницы. Максимальный изгиб брови должен приходиться на границу между средней и латеральной ее третью. Медиальный ее край должен находиться на линии, проведенной от крыла носа через внутренний угол глаза, латеральный – на линии, которая идет от крыла носа через наружный угол глаза, при этом оба края должны располагаться на одной горизонтальной линии.
У мужчин брови располагаются немного ниже, на уровне края глазницы, и более горизонтально. Вид верхних двух третей лица во многом зависит от расположения бровей С возрастом брови опускаются (как правило, на несколько мм), что вызвано влиянием гравитации, в области верхнего века уменьшается или увеличивается количество подкожно-жировой клетчатки, кожа теряет эластичность и становится более тонкой. Все это приводит к тому, что у пациентов старшего возраста зачастую возникает желание провести коррекцию внешнего вида верхней части лица, чтобы уменьшить появившиеся признаки старения.
Возрастные изменения кожи вокруг глаз довольно часто удается скорректировать хирургически, путем удаления участков провисания кожи и излишнего количества жировой ткани, однако стандартные хирургические операции имеют ограничения. В то же время у многих пациентов объем мягких тканей в области глазницы с возрастом уменьшается, ткань верхнего века атрофируется, костный каркас глазницы становится более заметным, а верхнее веко кажется более круглым и запавшим. В таких случаях коррекции можно добиться приподниманием бровей, достичь которого помогает восполнение утраченного объема мягких тканей.
Таким образом, увеличение объема мягких тканей в периорбитальной области бровей с помощью введения гелей Repleri® является эффективным малоинвазивным способом коррекции недостатков внешности, а иногда дает даже лучшие результаты, чем хирургические методы лечения.
ХАРАКТЕРИСТКА ПРЕПАРАТОВ
Для улучшения внешнего вида периорбитальной области лица мы используем филлеры на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты линии Repleri®.
Внутридермальные имплантаты для контурной пластики торговой марки Repleri® представляют собой прозрачные апирогенные стерильные вязкоэластичные гели на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты неживотного происхождения молекулярной массой 0,1–2,0 кДа. Входящая в их состав гиалуроновая кислота (ГК), синтезирована с помощью созданных штаммов бактерий, что исключает примеси животного белка и максимально снижает риск развития аллергических реакций. Количество бактериального эндотоксина в составе препаратов Repleri® составляет менее 0,5 EU/г (это более чем в 25 раз ниже европейского стандарта), что уменьшает развитие воспалительной реакции (отечности, покраснения) и болезненности во время и после введения. Стабилизирующее вещество – бутандиол диглицедил эфир (BDDE).
Концентрация ГК в имплантатах Repleri® составляет 24 мг/мл, то есть выше, чем в большинстве известных филлеров. Это позволяет предположить, что биодеградация наполнителя будет происходить несколько дольше обычного. Препараты относятся к классу двухфазных, то есть «гранулы» ГК с большей степенью стабилизации «плавают» в геле, состоящем из ГК с меньшей степенью стабилизации, что позволяет имплантатам более эффективно заполнять межклеточную субстанцию, а затем фиксироваться в ней.
Для увеличения объема бровей мы используем препараты Repleri® №1 и №2. Сравнительная характеристика этих гелей приведена в таблице 1.
ТАБЛИЦА 1. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕЛЕЙ REPLERI® №1 И №2.
| Показатель | Гель Repleri® №1 | Гель Repleri® №2 |
| Концентрация | td> 24 мг/мл | 24 мг/мл |
| Молекулярная масса | 0,1–0,15 кДа | 0,15–0,28 кДа |
| Количество поперечных связей | 1% | 1% |
| Размер иглы | 30 G | 29 G |
| Расфасовка | 1 х 1,0 мл | 1 х 1,0 мл |
| Показания | тонкие морщины, гусиные лапки, | кисетные морщины неглубокие морщины, красная кайма губ, морщины на лбу |
| Глубина инъекции | интрадермально | средние слои дермы |
| Техника введения | ретроградная, перекрестная, мультипунктурная, веерная | ретроградная, перекрестная, мультипунктурная |
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ
А. Подготовительный этап
Предварительный осмотр
1. Сбор анамнеза (особое внимание следует уделить наличию хронических заболеваний и аллергии).
2. Осмотр кожи (с особенным вниманием следует исследовать недостатки кожи – морщины, складки, тканевые депрессии).
3. Оценка запросов и ожиданий пациента. Выяснение того, какие из имеющихся недостатков являются наименее приемлемыми, не только физически, но и психологически.
4. Выявление противопоказаний
5. Получение от пациента информированного согласия на проведение процедуры.
Противопоказания
Абсолютные: зарегистрированные ранее реакции на гиалуроновую кислоту с поперечными сшивками, множественная аллергия в анамнезе, анафилактическая реакция в анамнезе, диффузные болезни соединительной ткани, душевные болезни, наличие в коже перманентных наполнителей.
Временные: герпес или другие заболевания (акне, дерматит) в месте имплантации, прием лекарственных препаратов, которые способствуют возникновению экхимозов (НПВС, антикоагулянтов, витаминов С и Е, ?-3 и ?-6 жирных кислот), нарушение свертываемости крови, беременность и лактация, высокая вероятность воздействия прямых солнечных лучей или других источников тепла сразу после имплантации, важные события в социальной жизни в ближайшие 72 часа.
Относительные: аутоиммунные заболевания, сахарный диабет, предрасположенность к развитию келоидных рубцов, завышенные ожидания клиента.
Планирование коррекции
Обычно пациенты плохо представляют, как увеличение объема бровей может изменить их внешний облик. Более того, как бы мы ни старались, мы не сможем на словах объяснить пациенту, как будут выглядеть его или ее брови после процедуры. Чтобы достичь взаимопонимания, планируемые визуальные изменения необходимо видеть.
На протяжении последних 2 лет мы показываем пациентам потенциальные результаты увеличения объема бровей с помощью предварительного введения в области коррекции разбавленного раствора местного анестетика. От «предварительного просмотра» отказываются лишь немногие. Остальные понимают, что благодаря имитации, решение можно принять еще до начала процедуры.
Следует сказать, что даже врач не всегда может точно предугадать эстетический эффект процедуры, поэтому результаты подобной имитации полезны как для пациента, так и для его лечащего врача.
Показания
Введение препаратов Repleri® №1 и №2 в области бровей восполняет объем, утерянный из-за возрастной резорбции подкожного жира или врожденной гипоплазии. Метод не заменяет хирургического поднятия брови, но в комбинации с ботулиническим токсином может оказаться весьма полезен при опущении бровей для возвращения пациенту более «свежего и счастливого» вида.
Чаще других встречаются и поддаются коррекции путем увеличения объема два дефекта: потеря объема мягких тканей в медиальной трети брови (иногда их называют «треугольные дефекты») и потеря объема мягких тканей верхнего века. У пациентов с «треугольными дефектами» брови приобретают форму, выражающую тревогу или обеспокоенность, отчего у них бывает «беспокойный взгляд». У таких пациентов даже незначительная коррекция может привести к существенному изменению выражения лица.
Для пациентов с потерей объема мягких тканей верхнего века эффективным будет равномерное восполнение утраченного объема по всей длине брови при помощи препарата Repleri® №1.
Подготовка пациента
1. Фотографирование.
2. Оценка (совместно с пациентом) имеющихся дефектов с помощью зеркала.
3. Очистка и дезинфекция кожных покровов.
Б. Основной этап – коррекция бровей
До процедуры необходимо проверить наличие на лице у пациента асимметрии!
Разметка
Эффект от проведения коррекции во многом зависит от правильности выполнения разметки (рис. 1).
Рис. 1. Разметка. Определение длинны и высоты брови (а, б).
Анестезия
Для анестезии можно использовать лед, 0,5%-ный или 0,25%-ный лидокаин и адреналин (последний вызывает вазоконстрикцию и тем самым снижает риск интраваскулярного введения). Крем Эмла можно использовать только на этапе предварительного моделирования.
Предварительное моделирование
После проведения анестезии разведенный раствор анестетика вводится в область коррекции. Расход раствора на одну бровь составляет 1 см3. Сложность процедуры заключается в том, что существует риск неравномерного заполнения ткани. Через несколько минут после введения анестетик распределяется в коже, и пациент видит, как будут выглядеть его брови. Большинство пациентов одобряют результаты «предварительного просмотра». Интересно, что многие из них считают, что их глаза увеличились. Те, кому результаты не нравятся, могут вовремя отказаться от введения филлера.
Если лечение проводится сразу же после предварительного моделирования, дополнительного введения анестетика не требуется. А наличие анестетика в тканях не мешает моделированию контура.
Введение филлера Чтобы немного приподнять бровь и слегка изменить ее форму можно использовать препарат Repleri® №1 или немного более вязкий Repleri® №2. Препарат обычно вводят в латеральную и среднюю части брови (рис. 2).
Рис. 2. Восстановление объема латеральной части брови. Вид до (а) и после (б) коррекции
Препарат Repleri® №2 обычно используется в латеральной части брови и вводится в подкожно-жировую клетчатку (не в дерму) на обратном ходе иглы, при этом введение препарата прекращают до того, как игла будет удалена из кожи. Как правило, инъекции производят параллельно брови, выше верхнего края глазницы.
При восполнении утраченного объема тканей верхнего века препарат Repleri® №1 лучше вводить по всей длине брови мелкими порциями интрадермально в направлении от латеральной части брови к медиальной (рис. 3). Расход препарата на одну бровь составляет от 0,5 до 1,0 мл. Синяки на верхнем веке образуются редко.
Рис. 3. Восстановление объема верхнего века. Вид до (а) и после (б) коррекции
В височной области в результате резорбции жировой ткани с возрастом может проявиться небольшая тканевая депрессия. Этот дефект можно скорректировать, введя в верхние слои дермы гель Repleri® №1. Предпочтительнее использовать веерную технику введения. После введения препарата в височную область необходимо провести массаж для более равномерного распределения препарата в коже. (Важно: в поверхностных слоях височной области расположено большое количество сосудов!) Основной проблемой при использовании любого вида филлера является достижение его равномерного распределения. Начинающие вводят препарат в одну точку, а затем распределяют его. Такую технику можно использовать на тонкой коже, однако более надежных результатов удается достичь, вводя препарат по контуру брови и распределяя его массажными движениями.
Чтобы предотвратить введение препарата (и последующую его миграцию) в более низко расположенные ткани, в том числе веки, необходимо держать палец на уровне края брови. Область, подвергающуюся коррекции, желательно разместить между большим и указательным пальцами, это позволит точнее
расположить имплантат.
После введения препарата на коже могут появиться небольшие неровности, которые можно легко устранить при помощи массажа или дополнительных инъекций. При поверхностном введении имплантата массаж необходим на всех участках с тонкой кожей.
При существенном уменьшении объема мягких тканей периорбитальной области у врача может возникнуть желание восполнить объем на участке между веком и глазницей, где находятся мышцы, поднимающие верхнее веко. Этого делать не рекомендуется, поскольку существует риск развития птоза верхнего века.
Чрезмерное увеличение объема бровей может привести к появлению у пациента «странного» вида, поэтому лучше немного недокорректировать, чем ввести излишнее количество препарата.
После инъекции филлера создается эффект поднятия брови. Чаще всего это иллюзия (просто исчезает тень), однако в некоторых случаях бровь все же поднимается на несколько миллиметров (рис. 4).
Рис. 4. Лифтинг латеральной части брови. Вид пациентки до (а) и после (б) коррекции
Домашний уход
После процедуры пациенту следует избегать травмирования области коррекции, особенно в первые 2–3 дня. Не следует также спать в положении на животе или боку, когда лицо прижато к подушке, в этот период рекомендуется спать на спине.
В последующие 15 дней пациент должен избегать нахождения в помещениях с повышенной температурой воздуха и/или горячего пара (бани, сауны, горячие ванны с паром), агрессивных косметологических процедур (таких, как профессиональная чистка лица с прогреванием и др.) и резких перепадов температур.
Не следует находиться и под прямыми солнечными лучами или посещать солярий.
Побочные эффекты и осложнения
Побочные эффекты немедленного типа.
Побочные эффекты немедленного типа вызваны самой процедурой. Могут наблюдаться: отек (от незначительного до средней степени выраженности), боль, эритема и экхимозы. Все эти реакции исчезают спонтанно в течение нескольких часов или дней. Возникновение гематом при правильной технике введения препарата – явление редкое. Пациент может продолжать работать и вести обычную жизнь.
Отсроченные побочные эффекты
Отмечены редкие случаи длительного сохранения отека – в течение 8–10 дней. При возникновении такого нарушения рекомендуем на 10 дней назначить системный прием таблетированного препарата
тромбовазим (тромболитик).
Возникновения необратимых побочных эффектов после коррекции гелями Repleri®, отмечено не было.
Длительность сохранения эффекта
Длительность сохранения эффекта после введения имплантата в область бровей интрадермально составляет примерно 5–8 месяцев.
Дополнительная коррекция
При необходимости в дополнительной коррекции для обеспечения симметричности ранее скорректированных областей или дальнейшего увеличении объема коррекции, проводить ее можно примерно через месяц.