Е. Иванова, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник,
С. Т каченко, доктор медицинских наук, руководитель лаборатории,
К. Варданян, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник,
Лаборатория по изучению репаративных процессов в коже НИИ молекулярной
медицины ММА им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

1 Введение

В последние годы значительный интерес вызывает возможность терапевтического (без хирургического вмешательства) улучшения внешности, в особенности коррекции возрастных изменений кожи лица. Одним из наиболее распространенных в настоящее время нехирургических методов омоложения кожи является инъекционное введение в нее дермальных наполнителей на основе гиалуроновой кислоты [1]. Однако в практике современной эстетической медицины фактически отсутствует инструментальная диагностическая оценка состояния кожи до и после эстетических манипуляций. В связи с этим в отечественной литературе представлены лишь единичные данные исследований влияния дерматокосметологических процедур на структуру и функции кожи.

Между тем интеграция научного и клинического подходов в решении проблем стареющей кожи позволит не только оценить характер воздействия того или иного дерматокосметологического лечения на механизмы старения кожи, но и откроет новые перспективы для разработки и внедрения в практическое здравоохранение новых методов коррекции возрастныxизменений кожи. Сегодня все чаще применяют неинвазивное исследование кожи методом высокочастотного (20 МГц) ультразвукового дермасканирования.

Это безопасный и информативный метод диагностики состояния кожи в норме и при патологии, который применяется также для изучения воздействия на нее различных видов косметологического лечения. Зарубежные авторы приводят любопытные результаты исследований влияния разных методов дерматокосметологических вмешательств (лазерной шлифовки, увлажнителей, кремов с ретиноевой кислотой, некоторых филлеров) на состояние и структуру кожи, что хорошо демонстрируется изменениями ее ультразвуковой картины [2–5].

2 Материалы и методы

Цели исследования:

• изучение структурных изменений инволюционно измененной кожи под влиянием дермальных наполнителей на основе гиалуроновой кислоты с помощью высокочастотного (20 МГц) ультразвукового сканирования;
• оценка информативности высокочастотного ультразвукового исследования для изучения структурных изменений кожи после инъекций в дерму наполнителей на основе гиалуроновой кислоты;
• обоснование применения дермальных наполнителей на основе гиалуроновой кислоты для коррекции инволюционно обусловленных дефектов кожи лица.

В ходе работ было обследовано 20 женщин в возрасте от 28 до 57 лет с признаками инволюции кожи лица. В целях коррекции возрастных дефектов кожи лица пациенткам было проведено внутрикожное введение в проблемные зоны наполнителей на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты неживотного происхождения торговой марки Repleri^®, разработанных компанией «НовоНексус» (Россия) (производство «Шанхай квишенг биолоджикал препарейшн», Китай) и официально разрешенных к применению в Российской Федерации (рег. № ФСЗ 2008/03147 от 02.12.2008). Инъекции выполняли с помощью микроигл (27–30 G, 12 мм) в зоны наиболее выраженных инволюционных изменений кожи лица – так называемые зоны «депрессии» кожи – крупные и мелкие морщины и складки в носогубной области. Использовали препараты Repleri^® №2 и 4: глубокие складки корректировали с помощью Repleri^® №4 (1 шприц объемом 1,5 мл на пациента), складки и морщины средней глубины и поверхностные – Repleri^® №2 (1 шприц объемом 1 мл на пациента). Каждому пациенту провели одну сессию инъекций препаратом Repleri^®, повторное введение препарата в те же зоны не потребовалось.

Оценка состояния кожи до и после введени дермальных наполнителей включала изучение эхографических параметров различных структур дермы и эпидермиса. Для оценки структурных изменений в дерме и эпидермисе был использован метод двухмерного ультразвукового сканирования кожи на аппарате Dermascan C (Cortex Technology, Дания) с частотой передачи эхосигнала 20 МГц (рис. 1). Измерения проводили на участках кожи лица, которые подвергались дерматокосметологической коррекции до, в течение первых суток, через 2 недели и через 6 месяцев после выполненияинъекций.

3 Результаты

Клинический результат

Клинический эффект – улучшение состояния кожи лица – после применения гиалуроновых наполнителей отмечается и врачом, и пациентками. Сразу после выполнения внутрикожных инъекций у пациенток наблюдалось исчезновение морщин средней глубины и поверхностных и значительное уменьшение глубоких складок в носогубной области, а также уменьшение провисания и деформации кожи лица (рис. 2 и 3). В итоге после введения в зоны «депрессии» дермальных наполнителей пациентки выглядели значительно моложе.

Результаты ультразвукового сканирования

При проведении высокочастотного ультра- звукового исследования исходного состояния кожи, в частности зон нижней трети лица (носогубных складок, складок и морщин вокруг рта), у женщин возрастной группы 28–57 лет на ультразвуковых снимках можно отчетливо видеть эпидермальный, дермальный слои кожи, подкожно-жировой слой и в ряде случаев подлежащие мышечные ткани (рис. 4 а).

Эпидермис на снимках представляет собой четко очерченную светлую (гиперэхогенную) полосу. Используемая в настоящем исследовании частота эхосигнала (20 МГц) не позволила различить эпидермальные слои. Под эпидермисом расположен широкий слой ткани более темного цвета с вкраплениями светлого и меньшей по сравнению с эпидермисом эхогенностью. Это – дерма, которую условно можно разделить на верхний (как правило, более темный, Ультразвуковое дермасканирование в оценке влияния гиалуроновых филлеров на параметы инволюционно измененной кожи то есть менее эхогенный) и нижний (более светлый, то есть более эхогенный) слои.

Рис. 1. Ультразвуковое исследование кожи на аппарате Dermascan C (Cortex Technology, Дания)

Под дермой подлежит гипоэхогенная (темная на снимках) ткань – подкожно-жировая клетчатка, местами видны светлые яркие пучки подлежащей мышечной ткани. При ультразвуковом сканировании в течение первых суток после введения в зоны морщин и складок наполнителей Repleri^® на экране монитора можно наблюдать появление однородного по своей эхогенности поля (на снимках оно темного цвета, то есть это поле пониженной эхогенности), которое является эхографическим отражением адаптации дермы к введению в нее наполнителя на основе гиалуроновой кислоты (рис. 4 б). При повторном проведении ультразвукового исследования кожи, выполненном через 6 месяцев после процедуры, отмечается восстановление нормальной архитектоники дермы (рис. 4 в).

Рис. 2. Коррекция морщин носогубной зоны наполнителем Repleri^® №2

Рис. 3. Коррекция морщин носогубной зоны и области щек наполнителем Repleri^® №4

Рис. 4. Ультразвуковая картина кожи носогубной области женщины 49 лет: исходное состояние (а); первые сутки после введения дермального наполнителя Repleri^® (б); через 6 месяцев после введения наполнителя Repleri^®

Оценка информативности высокочастотного ультразвукового сканирования

Интересными являются ряд наблюдений, сделанных в процессе изучения влияния дермального наполнителя на структурные особенности кожи. Так, после введения в дерму наполнителей Repleri^® на ультразвуковом снимке отмечается улучшение состояния эпидермиса, который становится ровнее, имеет более четкие границы и более гладкую поверхность. Кроме того, при измерении толщины дермы отмечается ее утолщение (до 18% по сравнению с исходным значением).

Распределение эхосигнала в содержащей наполнитель дерме у разных пациентов неодинаково, однако у всех них была отмечена тенденция к более равномерному распределению эхосигнала в дерме по сравнению с исходным состоянием, когда разница эхогенности верхнего (субэпидермального) и нижнего слоев дермы очевидна.

Таким образом, высокочастотное ультразвуковое дермасканирование представляет собой современное неинвазивное, безопасное для врача и пациента исследование кожи, с помощью которого появляется возможность оценить изменение структуры кожи под действием  дерматокосметологического вмешательства, в данном случае – введения в нее интрадермального наполнителя на основе гиалуроновой кислоты Repleri^®.

В ходе исследования в изменении структуры кожи под влиянием наполнителя Repleri^® отме-
чены несколько стадий:

• стадия адаптации длительностью от нескольких дней до нескольких недель характеризуется снижением эхогенности дермы, что, по всей видимости, отражает увеличение в дерме количества межклеточной жидкости (этот эффект развивается в течение первых часов после процедуры введения наполнителя);
• стадия восстановления, во время которой на ультразвуковых снимках мы наблюдаем не только восстановление исходной ультразвуковой картины кожи, но и улучшение некоторых показателей ее состояния (утолщение дермы и эпидермиса, выравнивание и уплотнение эпидермиса, более равномерное распределение в дерме эхосигнала).

Эти изменения развиваются в коже через несколько месяцев после введения дермального гиалуронового наполнителя и являются, по-видимому, проявлением в том числе и репаративных процессов. Так, выявленное с помощью ультразвукового сканирования утолщение кожи происходит, вероятно, не только вследствие присутствия в ней гиалуронового наполнителя, создающего дополнительный объем ткани, но также благодаря увеличению количества и повышению качества волокнистых структур дермы.

4 Обсуждение и выводы

Применение современного диагностического метода позволило провести неинвазивное исследование состояния инволюционно измененной кожи лица и оценить влияние дермальных наполнителей Repleri^®, изготовленных на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты неживотного происхождения, на структурные особенности стареющей кожи. Воздействие наполнителей Repleri^® на инволюционные изменения кожи носит как неспецифический, так и специфический характер.

Неспецифическое воздействие обусловлено заполнением области «минус ткань» гелеобразным веществом наполнителя, в результате чего в течение определенного промежутка времени наблюдается визуальная коррекция кожного дефекта. Длительность биодеградации гиалуроновых наполнителей Repleri^®, по данным производителя, составляет 12–18 месяцев, в течение которых и сохраняется эффект коррекции морщин. Благодаря высокой пластичности наполнители равномерно распределяются в зоне введения, обеспечивая хороший эстетический результат практически сразу после процедуры.

Специфическое же воздействие на кожу наполнителей Repleri^® обусловлено химическими свойствами входящей в их состав гиалуроновой кислоты, и в частности тем, что она является высокогидрофильным соединением.

Располагаясь во внеклеточном пространстве, гиалуроновая кислота создает дополнительный объем тканей, в том числе и за счет притягивания и связывания молекул воды, восполняет дефицит в дерме нативной гиалуроновой кислоты, создавая таким образом «каркас» для восстановления сетчатой структуры ее волокон [6, 7].

Итак, применение дермальных наполнителей Repleri^®, изготовленных на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты, может быть рекомендовано для практического применения в дерматокосметологии в качестве эффективного и обоснованного метода коррекции эстетических проблем инволюционной кожи.

Литература
1. Gold MH. Use of hyaluronic acid fillers for the treatment of the aging face. Clin Interv Aging, 2007;2(3):369–376.
2. Moody BR, McCarthy JE, Hruza GJ. Collagen remodeling after 585-nm pulsed dye laser irradiation:
an ultrasonographic analysis. Dermatol surgery, 2003;29(10):9972.
3. Young SR, Erian A, Dyson M. High frequency diagnostic ultrasound: a noninvasive, quantitative aid for testing the efficacy of moisturizers. Int J Aesthetic Restorative Surg, 1996;4:1–5.
4. Diridollou S, Vienne M-P, Ailbert M et al. Efficacy of topical 0, 05% retinaldehyde in skin aging by ultrasound and rheological techniques. Dermatology, 1999;199(1):37–41.
5. Young SR, Bolton PA, Downie J. Use of high-frequency ultrasound in the assessment of injectable dermal fillers. Skin Research and Technology, 2008;14:320–323.
6. Ghersetich I, Teofoli P, Benci M, Lotti T. Ultrastructural study of hyaluronic acid before and after the use of a pulsed electromagnetic field, electrorydesis, in the treatment of wrinkles. Int J Dermatol, 1994;33(9):661–663.
7. Galus R, Antiszko M, Wlodarski P. Clinical applications of hyaluronic acid. Pol Merkur Lekarski, 2006;20(119):606– 608.