Е.В. Иванова, С.Б. Ткаченко, К.Л. Варданян, Т.С. Кузьмина
Лаборатория по изучению репаративных процессов в коже НИИ молекулярной медицины
ММА им. И.М.Сеченова
E-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Ключевые слова: старение кожи, внутридермальные гиалуроновые наполнители, неинвазивная диагностика кожи. Key words: skin aging, hyaluronic acid-based intradermal excipients, non-invasive diagnosis of the skin.

Изучено влияние инъекционного введения внутридермальных наполнителей на основе гиалуроновой кислоты на структурные (микрорельеф, микротопография, микроархитектоника дермы и эпидермиса) и функциональные параметры (эластические свойства) инволюционно измененной кожи. Использовались современные неинвазивные методы диагностики кожи in vivo.

В последние годы значительный интерес вызывает возможность терапевтического (без хирургического вмешательства) улучшения внешности, в особенности – коррекции возрастных изменений кожи лица. В настоящее время для решения проблем стареющей кожи предлагается огромное количество методов и средств. Одной из наиболее распространенных методик коррекции возрастных изменений кожи лица в настоящее время является инъекционное введение внутридермальных наполнителей на основе гиалуроновой кислоты. Однако эффективность дерматокосметологической коррекции инволюционных изменений кожи лица оценивается, как правило, лишь по визуальным критериям. Современная неинвазивная оценка состояния кожи с использованием аппаратных методов до и после косметологических манипуляций в большинстве клиник эстетической медицины не проводится. В отечественной литературе представлены лишь единичные данные комплексных исследований о влиянии дерматокосметологических процедур на структуру и функцию кожи. Между тем, интеграция научного и практического подхода в решении проблем стареющей кожи позволит нетолько оценить характер воздействия дерматокосметологических методов на механизмы старения кожи, но и откроет широкие перспективы для разработки и внедрения в практическое здравоохранение новых методов коррекции возрастных изменений кожи.

Цель данного исследования – оценка влияния внутридермальных наполнителей на основе гиалуроновой кислоты на кожу лица при ее инволюционной атрофии, а также обоснование применения данного метода для коррекции инволюционно обусловленных «дефектов» кожи лица. В ходе исследования анализировались структурные и функциональные показатели кожи до и после дерматокосметологического воздействия.

Было обследовано 18 пациенток с признаками инволюции кожи лица разной выраженности (от 36 до 57 лет). Оценка состояния кожи до и через 1 мес после применения внутридермальных наполнителей включала изучение структурных параметров (микрорельеф, микротопография и микроархитектоника дермы и эпидермиса) и оценку эластических свойств кожи. Измерения проводились на участках кожи лица, которые подвергались дерматокосметологической коррекции.

Микрорельеф кожи исследовался с ис пользованием видеокамеры Visioscan VC 98 (Courage + Khazaka, Германия). Датчик, снабженный UV-A источником света, позволял получать черно-белое изображение поверхности участка кожи, увеличенного в несколько раз. Преобразование в цифровой формат давало возможность подсчитывать и оценивать такие характеристики поверхности кожи, как количество и глубину морщин, степень гладкости кожи. Программное обеспечение Visioscan создавало трехмерное цифровое цветное изображение поверхности кожи для наглядной демонстрации изменения микрорельефа кожи.

Динамика эхографических параметров дермы и эпидермиса на фоне дерматокосметологического вмешательства исследовалась с помощью метода двухмерного ультразвукового сканирования кожи на аппарате Dermascan C (Cortex Technology, Дания) с частотой передачи эхосигнала 20 мГц. 

Рис. 1. Внешний вид кожи пациентки до (а) и после (б) применения гиалуроновых внутридермальных наполнителей

Рис. 2. Изображение морщины, полученное видеокамерой Visioscan VC 95 до (а) и после (б) введения внутридермального наполнителя

Микроархитектоника структур кожи исследовалась методом лазерной конфокальной микроскопии in vivo на аппарате Vivascope 1500 (Lucid, США) путем изучения и сравнения преломляющей способности микроструктур дермы, характеризующей особенности их жизнедеятельности.

Эластические свойства кожи изучались с помощью прибора Cutometer MPA 580 (Courage + Khazaka, Германия) путем измерения степени сопротивляемости кожи на воздействие силы отрицательного давления, равной 450 мБар, и способности кожи вернуться в исходное состояние после прекращения давления.

С целью коррекции возрастных «дефектов» кожи лица применялось внутрикожное введение в «проблемные» зоны наполнителей на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты неживотного происхождения Repleri производства «Шанхай Квишенг Биолоджикал Препарейшн, Ко., ЛТД» (Китай);
торговая марка Repleri принадлежит компании Новонексус (Россия). Препарат официально разрешен к применению (регистрационное удостоверение № ФСЗ 2008/03147 от 02.12.2008). Инъекции выполнялись с помощью микроигл (27–30 G/ 12 мм) в зоны с наиболее выраженными инволюционными изменениями (так называемые зоны «депрессии» кожи) – морщины, складки (носогубная область, углы вокруг рта, морщины на переносице, горизонтальные морщины кожи лба, «гусиные лапки» наружного угла глаза), а также в области «минус ткань» на щеках.

Клинический эффект улучшения состояния кожи лица после применения гиалуроновых наполнителей был отмечен и врачом, и пациентками (рис.1). Сразу после внутрикожных инъекций наблюдалось значительное уменьшение глубоких складок в носогубной области, исчезновение морщин средней глубины и поверхностных, заполнение и разглаживание кожи в области щек; в результате стали менее заметны явления провисания и деформации кожи. После введения в зоны «депрессии» внутридермальных наполнителей пациентки стали выглядеть значительно моложе.

Визуальный эффект разглаживания кожи, уменьшения глубины морщин и складок после инъекций внутрикожных гиалуроновых наполнителей Repleri подтверждался объективными данными, полученными с помощью видеокамеры Visioscan VC 98. В зоне введения внутрикожных наполнителей было зафиксировано уменьшение морщинистости (SEw) в среднем на 54% и повышение гладкости кожи (SEsm) в среднем на 40% по сравнению с окружающей кожей. Профиль поверхности, полученный при обработке снимков кожи до и после введения гиалуроновых наполнителей, демонстрировал уменьшение количества, глубины морщин, сглаживание рельефа кожи после процедуры.

Также весьма наглядным было визуальное сравнение черно-белых увеличенных изображений участка кожи до и после дерматокосметологического вмешательства, полученных видеокамерой Visioscan VC 98 (рис. 2). График распределения на полученном снимке пикселей от светлого цвета (светлый цвет характеризует гладкую кожу) к темному (морщины) называется гистограммой. После коррекции «дефектов» кожи гиалуроновыми наполнителями гистограмма стала более узкой, что говорит об уменьшении количества пикселей темного цвета (морщин) на снимке (рис. 3). Более наглядны были варианты трехмерных снимков до и после воздействия, которые особенно убедительны для пациентов (рис. 4).

Рис. 3. График распределения пикселей серого цвета снимка кожи до (а) и после (б) коррекции

Рис. 4. D изображение кожи в области морщины до (а) и после (б) введения гиалуронового наполнителя

В последние годы все более расширяются возможности дермасканирования для диагностики и динамического наблюдения за патологическим и физиологическим состояниями кожи. По данным литературы, эхогенность дермы во многом определяется состоянием ее волокнистых структур [14]. Увеличение площади гипоэхогенных участков в сосочковом слое дермы с формированием субэпидермального гипоэхогенного слоя служит ультразвуковым признаком структурной дезорганизации коллагеновых и эластиновых волокон, наблюдаемой при старении кожи [4, 13, 14]. Согласно полученным при ультразвуковом исследовании данным, дезорганизация дермальных структур выражена сильнее в зонах морщин и складок кожи по сравнению с окружающими зонами, что выражается в снижении эхогенности дермы. Так, заметные визуально инволюционные «дефекты» кожи при проведении эхографического исследования, помимо общих эхографических признаков инволюции кожи, дополнительно указывают на нарушения организации структуры дермы и эпидермиса. Через 1 мес после инъекций гиалуроновых наполнителей Repleri в зоны морщин и складок наблюдалось уменьшение площади гипоэхогенных участков дермы, в особенности – верхнего (субэпидермального) слоя (рис. 5).

Кроме того, после введения гиалуроновых наполнителей на ультразвуковых снимках было отмечено небольшое утолщение дермы с эпидермисом; эпидермис визуально становился более ровным и гладким, по-видимому, за счет выравнивания подлежащего дермального слоя. Выявленное с помощью дермасканирования «уплотнение» дермы наблюдалось, вероятно, вследствие присутствия в дерме гиалуронового наполнителя, создающего дополнительный объем, а также из-за повышения содержания волокнистых структур дермы. Полученные результаты согласуются с данными авторов, которые методом ультразвукового сканирования выявил увеличение толщины и плотности дермы после лазерной шлифовки [9], местного применения кремов и гелей на основе ретиноевой кислоты [2], курса приема пищевой добавки «Имедин» [8].

Новым методом в изучении in vivo морфологических параметров кожи является применение лазерной конфокальной микроскопии на аппарате Vivascope 1500 (Lucid 1500, США). Это современное неинвазивное исследование кожи основано на способности структур кожи в разной степени преломлять лазерное излучение, вследствие чего возникает контрастное изображение слоев эпидермиса и дермы, которое можно визуализировать как в горизонтальной, так и в вертикальной проекции. Возможности сканируюшей лазерной микроскопии в диагностике дерматологических и онкологических патологий в настоящее время активно изучаются зарубежными исследователями [10, 11, 12].

Ряд авторов приравнивают информативность неинвазивной сканируюшей лазерной микроскопии к гистологическому исследованию кожи, особенно – при диагностикепигментосодержащих новообразований кожи [11, 12].

При исследовании инволюционных дефектов кожи лица методом лазерной конфокальной микроскопии изучались исходные изменения архитектоники дермы при старении кожи, в частности нарушения пространственной организации волокнистых структур (коллагеновых и эластиновых волокон). До дерматокосметологического вмешательства у обследуемых женщин в дерме имело место уменьшение количества, дезорганизация и хаотичное расположение волокнистых структур дермы, пучки волокон были преимущественно однонаправленного характера, отчетливо проявлялись явления эластоза разной степени выраженности.

Рис. 5. Изображения  кожи, полученные при ультразвуковом исследовании на аппарате Dermascan до (а) и после (б) коррекции После введения в зоны «депрессии» внутридермальных наполнителей пациентки стали выглядеть значительно моложе

Эти признаки свидетельствовали о нарушении опорной функции дермы, вследствие инволюционных изменений структур дермы – дегенеративных изменений волокон и межуточного вещества дермы. Клинически эти явления выражались в снижении тонуса кожи, потере ее упругости, формировании морщин и складок, обвисании и деформации овала лица. Через 1 мес после внутрикожного введения в зоны морщин и складок гиалуроновых наполнителей с помощью лазерной сканирующей микроскопии в указанных зонах были выявлены изменения микроархитектоники дермы в виде появления сетчатой ориентации в простран ственной организации волокнистых структур дермы, уменьшение явлений эластоза в дерме (рис. 6). Эти признаки, по-видимому, свидетельствовали о процессах частичного или полного восстановления сетчатых структур дермы, выполняющих опорную функцию. Полученные данные были подтверждены результатами исследования биомеханических свойств кожи на аппарате Cutometer MPA 580.

Выявлено повышение эластичности и упругости кожи после применения внутрикожных наполнителей на основе гиалуроновой кислоты. После дерматокосметологического воздействия на зоны морщин отмечено повышение параметра общей эластичности кожи (R2). Стареющая кожа характеризуется снижением вязко-эластических свойств, вследствие качественного и количественного ухудшения коллагена дермы [3, 15, 16]. После введения в кожу наполнителей на основе гиалуроновой кислоты наблюдались изменения параметров эластичности и упругости кожи, свидетельствующие о повышенном содержании волокнистых структур дермы. За рубежом проводились аналогичные исследования применения аппарата Cutometer для оценки эластичности и упругости инволюционно измененной кожи [16], после лазерной дер мабразии [7], лечения топическими ретиноидами [1].

Таким образом, применение современных диагностических методов позволило провести комплексное неинвазивное исследование состояния инволюционно измененной кожи, оценить влияние гиалуроновых внутридермальных наполнителей Repleri на структурные и функциональные особенности стареющей кожи.

Рис. 6. Результаты лазерной сканирующей микроскопии кожи in vivo на аппарате Vivascope 1500 до (а) и после (б) введения гиалуронового наполнителя. Стрелками показаны: 1) сосочки дермы 2) волокна дермы Эффект коррекции инволюционно измененной кожи путем введения внутридермальных наполнителей сохраняется 12–18 мес

Эффект наполнителей на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты неживотного происхождения на инволюционные изменения кожи имеет неспецифический и специфический характер. Неспецифический эффект обусловлен заполнением области «минус ткань» гелеобразным стабилизированным наполнителем, в результате чего достигается визуальная коррекция дефекта в течение определенного промежутка времени. Длительность биодеградации гиалуроновых наполнителей Repleri, по данным производителя, составляет около 12–18 мес, в течение которых сохраняется
эффект коррекции морщин. Благодаря высокой пластичности, наполнители равномерно распределяются в зоне введения, обеспечивая эстетический результат практически сразу после процедуры. Специфический эффект в зонах инволюционных изменений обусловлен физиологическими свойствами гиалуроновой кислоты. Располагаясь во внеклеточном пространстве, гиалуроновая кислота как высоко гидрофильное соединение, создает дополнительный объем в области морщин за счет притягивания и связывания молекул воды; восполняет дефицит межуточного вещества – собственной гиалуроновой кислоты в дерме, создавая «каркас» для восстановления сетчатой структуры волокон дермы [5, 6].

Выравнивание поверхности кожи с уменьшением глубины и количества морщин подтверждается цифровым анализом микрорельефа кожи, а также дермасканированием. Качественное и количественное улучшение волокнистых структур дермы демонстрируют результаты ультразвукового исследования кожи и измерения эластичности и упругости кожи. Восстановление архитектоники волокнистого каркаса в дерме подтверждается методом лазерной сканирующей микроскопии кожи. Внутридермальные наполнители Repleri на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты могут быть рекомендованы для практического применения в дерматокосметологии в качестве эффективного и обоснованно го метода коррекции эстетических проблем инволюционной кожи.

1. Berardesca E., Gabba P., Farinelli N. et al. In vivo tretionin-induced changes in skin mechanica properties // Br. J. Dermatol. – 1990; 122: 525–529.
2. Diridollou S., Vienne M.-P., Ailbert M. et al.Efficacy of topical 0, 05% retinaldehyde in skin aging by ultrasound and rheological techniques // Dermatology. – 1999; 199 (1): 37–41.
3. Escoffier C., de Rigal J., Rochefort A.D. et al. Age-related mechanical properties of human skin: in vivo study // J. Invest. Dermatol. – 1989; 93: 353–357.
4. Gniadecka M. Effects of aging on dermal echogenicity // Skin Res. Technol. – 2001; 7: 204–207.
5. Ghersetich I., Teofoli P., Benci M., Lotti T. Ultrastructural study of hyaluronic acid before and after the use of a pulsed electromagnetic field, electrorydesis, in the treatment of wrinkles // Int. J. Dermatol. – 1994, Sep. 1; 33(9): 661–663.
6. Galus R., Antiszko M., .Wlodarski P. Clinical applications of hyaluronicacid // Pol. Merkur. Lekarski. – 2006, May 1; 20(119): 606–608.
7. James Koch R., Elbert T. Cheng. Quantification of skin elasticity changes associated with pulsed carbon dioxide laser skin resurfacing // Arch. Facial Plast. Surg. – 1999; 1: 272–275.
8. Kieffer M.E., Efsen J. Imedeen in the treatment of photoaged skin: an efficacy and safety trial over 12 months // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. – 1998; 11(2): 129–136.
9. Moody B.R., McCarthy J.E., Hruza G.J. Collagen remodeling after 585-nm pulsed dye laser irradiation: an ultrasonographic analysis //Dermatol. surgery. – 2003. – 29(10): 997.
10. Rajadhyaksha M., Gonzalez S., Zavislan, J., Anderson, R.R., Webb R. In Vivo Confocal Laser Microscopy of Human Skin II: Advances in Instrumentation and Comparison With Histology // J. Invest. Dermatol. – 1999; 113: 101–112. 11. Rajadhyaksha M. Confocal Reflectance Microscopy: Diagnosis of Skin Cancer Without Biopsy? // Frontiersof Engineering. – 1998: 24–33.
11. Rajadhyaksha M. Confocal Reflectance Microscopy: Diagnosis of Skin Cancer Without Biopsy? // Frontiers
of Engineering. – 1998: 24–33.12. Rubinstein G., White W.M., Rajadhyaksha M., Gonza? lez S. Real Time In Vivo Confocal Microscopy: A Powerful Imaging Tool in Dermatology // Dermatologia & CosmVе? tica. – 1997, Dec.: 274–277.
13. Sandby-Moller J., Wulf H.Ch. Ultrasonographic subepidermal lowechogenic band, dependence of age
and body site // Skin Res. Technol. – 2004; 10 (1): 57.
14. Serup J. Ten years experience with high-frequency ultrasound examination of the skin: development and refinement of technique and equipment. In: Ultrasound in dermatology, Springer. – Verlag Berlin Heidelberg, 1992.
15. Takema Y., Yorimoto Y., Kawai M. et al. Age-related changes in the elastic properties and thickness of human facial skin // Br. J. Dermatol. – 1994. – 131 (5): 641–648.
16. Wilhelm K.P., Cua A.B., Maibach H.I. In vivo study on age-related elastic properties of human skin. In: Frosch P..J, Kligman A.M., etc. Non – invasive methods for the quantification of skin function1993. – P. 190–203.