Л. Колесова, врач-дерматовенеролог, главный врач компании «НовоНексус», Москва, Россия
1 ВВЕДЕНИЕ
Одной из важных причин возрастных изменений в средней части лица является возникающая со временем деформация подлежащих хрящевых и костных структур. Кроме того, большое значение имеют фотоповреждение кожи и потеря тонуса и эластичности всех мягких тканей [1, 2]. Нарушение взаимоотношений между нижним краем орбиты и верхней челюстью значительно изменяют внешность, особенно выражение глаз [3]. Наиболее сильно при старении затрагиваются зоны в средней части лица, включая область скуловых морщин улыбки, область скулы, подглазничные складки (arcus marginalis), носо-скуловые складки (слезный желобок), носогубные складки, а также спинку и кончик носа. Возникающие с возрастом изменения в этих зонах показаны на рис.1.
В распоряжении клиницистов имеется большое количество препаратов-наполнителей для восполнения объема и разглаживания кожи лица. В настоящее время на пике популярности находятся гели на основе гиалуроновой кислоты.
2 АНТИВОЗРАСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОЖИ ЛИЦА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРЕПАРАТОВ ЛИНИИ REPLERI®
А. Коррекция скуловой области
Потеря объема и уплощение поверхности скуловой области наиболее важны с эстетической точки зрения, поэтому скуловой контур следует восстанавливать в первую очередь. Затем, при необходимости, устраняют глазнично-скуловую впадину и носо-скуловые складки. После восстановления скуловой области происходит самопроизвольное сглаживание носогубных складок, результат которого определяет дальнейшее лечение. Такой подход иногда приводит к утрате необходимости терапии носо-скуловых складок, и, следовательно, снижает риск осложнений.
Рис. 1. Ниболее важные зоны и возрастные изменения в средней части лица
К коррекции средней части лица нужно подходить очень консервативно, максимально ограничивая объем процедур.
Увеличение объема скуловой области показано при прогрессивном уплощении скулового возвышения, которое наблюдается в результате процессов старения, когда происходит не только истончение кожи, жирового тела Биша, но и отмечается прогрессирующая резорбция кости.
Эстетическими последствиями этих процессов являются уплощение скул, углубление носогубной складки, иногда – углубление складки, идущей от угла рта к подбородку. В итоге наблюдается общее уплощение лица и западение его верхней трети. Все перечисленные дефекты могут быть скорректированы введением наполнителя Repleri®. Временная коррекция скул применяется также перед хирургическим протезированием скул для оценки эффекта будущей операции.
Для разглаживания скуловых морщин улыбки используют препарат Repleri® №4 или Repleri® №5. Для определения области введения наполнителя рекомендуется пользоваться методом Хиндерера. Пациента осматривают, дермографическим карандашом на лице проводят две линии: первая начинается от наружного угла глаза и идет вниз – к углу рта, вторая линия, перпендикулярная первой, начинается от крыла носа и заканчивается на козелке ушной раковины. Около точки их пересечения, в верхнем квадрате, рисуют эллипс, в этой области и должно находиться скуловое возвышение. Чтобы избежать гиперкоррекции введение наполнителя проводят осторожно, тонкую доводку объема рекомендуется проводить при последующих визитах, через 2–4 недели. Для достижения оптимального эстетического эффекта и сглаживания неровностей необходимо массировать кожу в месте инъекции, равномерно распределяя препарат. Пациент во время коррекции должен находиться в вертикальном положении.
Результаты коррекции скуловой области представлены на рис. 2.
Рис. 2. Результат коррекции скуловой области с помощью препарата Repleri №5. Вид пациентки до (а) и после (б) процедуры
Б. Коррекция нижнего века
Не менее важна коррекция нижнего века. Один из методов, используемых для этой цели, – введение гиалуроновой кислоты Repleri® в глазнично-скуловое углубление маленькими
порциями. Общий объем вводимого препарата колеблется от 0,35 до 1,40 мл. Объем наполнителя, вводимого в нососкуловую складку колеблется от 0,1 до 0,45 мл на веко, препарат вводят небольшими порциями, в течение нескольких сеансов.
В. Коррекция носо-скуловой впадины
При терапии носо-скуловой впадины используют препараты Repleri® №1 или Repleri® №2, выбирая антероградную технику, заключающуюся в нагнетании наполнителя перед иглой при ее продвижении вперед. Ее применяют на тех участках, где препарат может самостоятельно проникать в тканевые пространства. Такая техника удобна тем, что при ее использовании достигается хороший контроль над глубиной введения кончика иглы. Кроме того, антероградная техника дает возможность более легкого продвижения иглы через ткани, уменьшает повреждения, наносимые во время процедуры, тупо раздвигая сосуды, и уменьшает вероятность осложнений.
Возможна также и ретроградная техника. В этом случае после относительно глубокого введения иглы в ткань вводят сначала небольшое количество наполнителя, и лишь затем, по мере извлечения иглы, – основной объем препарата. Подобную технику часто используют в богатых сосудами областях, таких как участки под глазами или скуловой выступ. В этих зонах особенно важно избегать травмирования тканей.
Чтобы уменьшить разрыв тканей, препарат следует вводить медленно (< 0,3 мл/мин) независимо от используемой техники.
Г. Коррекция спинки носа
Для сглаживания горбинки можно проводить инъекции небольших количеств наполнителя в спинку носа. Для этой цели используют препарат Repleri® №4.
Для поднятия кончика носа используют уже не гиалуроновую кислоту, а ботулотоксин: в область основания носовой перегородки вводят 3 ЕД препарата, а в нижнюю часть крыльев – по 5 ЕД. Препараты гиалуроновой кислоты не рекомендуется вводить глубоко в носовую перегородку, поэтому объемы наполнителя Repleri® №4, вводимого в область носа, как правило, невелики (до 0,5 мл). Ниже приведены общие рекомендации по коррекции возрастных изменений лица, ориентированные на типичную среднестатистическую пациентку европейского типа в возрасте около 45 лет (см. таблицу). Тем не менее, главным принципом лечения является индивидуальный подход к каждому пациенту.
Оптимальный результат может быть достигнут только при использовании достаточного объема наполнителя. Пациенты должны быть проинформированы, что неполное восполнение объема может привести к неудовлетворительному эстетическому результату.
3 ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ В ПРОЦЕССЕ ОМОЛОЖЕНИЯ СРЕДНЕЙ ЧАСТИ ЛИЦА
Общие меры профилактики осложнений, могущих возникнуть в средней части лица, вполне стандартны. Для предупреждения излишнего повреждения тканей рекомендуется прежде всего медленное, осторожное введение препарата.
Основные меры предосторожности при работе со средней частью лица:
- вводить такое количество наполнителя, которое позволит избежать гиперкоррекции;
- тонкую доводку объема выполнять при последующих визитах через 2 – 4 недели;
- для достижения оптимального эстетического результата и сглаживания неровностей
- массировать область в месте инъекции, равномерно распределяя препарат;
ТАБЛИЦА. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ПРЕПАРАТОВ ЛИНИИ REPLERI® ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЛИЦА
| Область лечения | Объем наполнителя* | Примечание |
| Скуловые морщины улыбки | От 0,2 до 0,4 мл наполнителя на точку (Repleri® №1, №2, №3, №4, №5) | Использовать внутрикожное и подкожное введение, лечение проводить поэтапно. Можно комбинировать с небольшим количеством ботулотоксина. Для ликвидации поверхностных морщин может быть применено послойное введение препаратов с разной плотностью |
| Подглазничные складки (arcus marginalis) | От 0,2 до 0,5 мл на точку (Repleri® №1, №2) | Проводить минимальную коррекцию данной области. Выполнять процедуру могут только опытные специалисты! |
| Носо-скуловые складки (слезный желобок) | От 0,1 до 0,2 мл 80%-ного или от 0,25 до 0,4 мл 20%-ного препарата на точку(Repleri® №1, №2) | Вводить маленькими порциями и оценивать необходимость дополнительного лечения каждые 2–4 недели.Выполнять процедуру могут только опытные специалисты! |
| Носогубные складки | От 0,5 до 1,0 мл 81%-ного или от 1,1 до 1,5 мл 19%-ного препарата на точку (Repleri® №2, №3, №4, №5) | Заполнять носогубные складки как треугольную область, а не линейную. Для равномерного распределения наполнителя и уменьшения неровностей выполнять массаж |
| Спинка и кончик носа | < 0,5 мл на точку (Repleri® №4, №5) | Можно использовать после ринопластики или для корректировки опущения кончика носа с возрастом |
* Объемы инъекций указаны для препаратов линии Repleri®
- не вводить гиалуроновую кислоту Repleri® глубоко в носовую перегородку;
- ограничивать объем наполнителя, вводимого в область носа; переоценивать результаты и дополнять лечение по мере необходимости;
- избегать использования ботулотоксина для коррекции морщин на скулах, чтобы предотвратить формирование инсультоподобного, «замороженного» внешнего вида и отсутствие возможности улыбаться;
- чтобы избежать асимметрии, терапию следует проводить поэтапно. Так, разметив обе стороны лица, можно ввести половину содержимого шприца с одной стороны лица, а затем перейти к другой.
Полезно иметь фотографии пациента, сделанные до лечения. Это дает возможность оценивать результат во время процедуры.
4 ВЫВОДЫ
В статье описано использование наполнителей Repleri® для омоложения средней части лица.
Видимые последствия старения связаны здесь в первую очередь с потерей объема, а главную роль в омоложении играют наполнители на основе гиалуроновой кислоты. (Инъекции ботулотоксина можно рассматривать как дополнительный метод, способствующий реализации плана лечения.)
Ключевым этапом в омоложении этой части лица является восстановление объема в области скул. Используя наполнители Repleri®, клиницисты могут создать более округлый скуловой выступ, что повлияет и на состояние окружающих скулу областей, в том числе носо-скуловых и носогубных складок.
Литература
1. Mendelson BC, Hartley W, Scott M et al. Age-related changes of the orbit and midcheek and the implications for facial rejuvenation. Aesthetic Plast Surg, 2007;31:419.
2. Tan SR, Glogau RG. Filler esthetics. In Carruthers A and Carruthers J (Eds.). Procedures in Cosmetic Dermatology. Series: Soft Tissue Augmentation. – Philadelphia, Pa.: Saunders, 2005.
3. Dayan SH, Kempiners JJ. Treatment of the lower third of the nose and dynamic nasal tip ptosis with Botox. Plast Reconstr Surg, 2005;115:1784.