Л. Колесова, врач-дерматовенеролог, главный врач, компания «НовоНексус», Москва, Россия

1. ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ

Для коррекции эстетических дефектов на лице, в частности недостатка объемов тканей в области подбородка, мы используем филлеры на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты линии Repleri^® (компания «НовоНексус», Россия), специально разработанные для введения в глубокие (подкожный и надкостничный) слои тканей. По нашему опыту эти гели более эффективно корректируют зоныдепрессии, чем другие препараты.

Внутридермальные имплантаты для контурной пластики торговой марки Repleri^® представляют собой прозрачные апирогенные стерильные вязкоэластичные гели на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты неживотного происхождения молекулярной массой 0,1–2,0 кДа. В состав имплантатов входит гиалуроновая кислота (ГК), синтезированная с помощью биотехнологически созданных штаммов
бактерий, что исключает примеси животного белка и максимально снижает риск развития аллергических реакций.

Количество бактериального эндотоксина в составе препаратов Repleri^® составляет менее 0,5 EU/г (это более чем в 25 раз ниже европейского стандарта), что уменьшает развитие воспалительной реакции (отечности, покраснения) и болезненности во время и после введения. Стабилизирующее вещество – бутандиол диглицедил эфир (BDDE).

Концентрация ГК в имплантатах Repleri^® составляет 24 мг/мл, то есть выше, чем в большинстве известных филлеров, поэтому биодеградация наполнителя будет происходить несколько дольше обычного. Препараты относятся к классу двухфазных, то есть «гранулы» ГК с большей степенью стабилизизации «плавают» в геле, состоящем из ГК с меньшей степенью стабилизации, что позволяет гелям более эффективно заполнять межклеточную субстанцию, а затем фиксироваться в ней.
При коррекции эстетических недостатков в области подбородка мы используем препараты Repleri^® №4 и №5. Сравнительная характеристика этих гелей приведена в таблице 1.

Препарат Repleri^® №5 используется для восполнения утерянных объемов мягких тканей лица и коррекции его формы (скульптурирования).

Препарат Repleri^® №4 дает оптимальные результаты при введении в средние слои дермы, снижая уровень дегидратации участков кожи с морщинами. Его использование показано для коррекции морщин у пациентов с тонкой кожей, и мы пользуемся им также на конечном этапе коррекции при наличии показаний.

Таблица 1. Сравнительная характеристика гелей Repleri^® №4 и №5

Показатель	Гель Repleri® №4	Гель Repleri® №5
Концентрация	24 мг/мл	24 мг/мл
Молекулярная масса	0,5–1,25 кДа	1,25–2,0 кДа
Уровень поперечных связей	1%	1%
Размер иглы	26 G	23 G
Расфасовка	1 х 1,5 мл	1 х 2 мл
Показания	глубокие морщины, формирование объема	формирование овала лица, увеличение щек, подбородка, реставрация носа
Глубина инъекции	глубокие слои дермы	гиподерма надкостнично
Техника введения	ретроградная, перекрестная, мультипунктурная,	веерная

2. ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП

Показания

Коррекция профиля нижней челюсти показана в случае развития прогрессивного уплощения лица. Коррекцию или увеличение подбородка рекомендуется проводить при наличии прикуса 2 класса или для решения вопроса о целесообразности хирургического изменения формы подбородка (рис. 1). Кроме того, она показана для создания эстетического профиля у пациентов при недостаточности объема нижней губы. Следует оценить соотношение между линиями лицевого профиля (нос–губы–подбородок).

Противопоказания

Абсолютные:

• зарегистрированные ранее реакции на гиалуроновую кислоту с поперечными сшивками;
• множественная аллергия в анамнезе;
• анафилактическая реакция в анамнезе;
• диффузные болезни соединительной ткани;
• душевные болезни;
• наличие в коже перманентных наполнителей.

Временные: герпес или другие заболевания (акне, дерматит) в месте имплантации; прием лекарственных препаратов, которые способствуют возникновению экхимозов (НПВС, антикоагулянтов, витаминов С и Е, ω-3 и ω-6 жирных кислот); нарушение свертываемости крови; беременность и лактация; высокая вероятность воздействия прямых солнечных лучей сразу после имплантации или воздействия источников тепла; важные события в социальной жизни в ближайшие 72 часа.

Рис. 1. Прикус 2 класса

Относительные:

• сахарный диабет 2 типа;
• предрасположенность к развитию келоидных рубцов;
• завышенные ожидания пациента.

Предварительный осмотр

1. Сбор анамнеза (особое внимание следует уделить наличию хронических заболеваний и аллергии).
2. Осмотр кожи (с особенным вниманием следует исследовать недостатки кожи – морщины, складки, тканевые депрессии).
3. Оценка запросов и ожиданий пациента. Выяснение того, какие из имеющихся недостатков являются наименее приемлемыми не только физически, но и психологически.
4. Получение от пациента информированного согласия на проведение процедуры.

3. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ

Подготовка пациента

1. Фотографирование пациента.
2. Оценка (совместно с пациентом) имеющихся дефектов с помощью зеркала.
3. Выбор (совместно с пациентом) наиболее подходящих мест для введения имплантата. (Пожелания пациента всегда должны приниматься во внимание, однако врач в любом случае должен высказать свое мнение.)
4. Очистка и дезинфекция кожных покровов пациента.

Планирование «операции»

Прежде всего по классификации Gonzolez-Ulloa (1968) следует оценить характер линии лицевого профиля (нос –нижняя губа – подбородок) (рис. 2, 3). За основу берем «ось Франкфурта» – горизонтальную линию, которая соединяет нижнюю точку края глазницы с верхней точкой наружного
слухового прохода. Линия, которая проводится перпендикулярно «оси Франкфурта» от верхней точки носа (назиона), должна пройти через переднюю точку подбородочного выступа (погонион).

Рис. 2. Нормальное соотношение пропорций лицевого профиля по Gonzalez-Ulloa (1968). Горизонтальная («ось Франкфурта») и вертикальная оси перпендикулярны друг другу

Рис. 3. Нарушения эстетики лицевого профиля. Отклонения основных линий лицевого профиля при резорбции костной ткани челюсти (а) и врожденном прикусе 2 класса (б)

Пациент должен располагаться под хорошим освещением в положении сидя или полулежа, чтобы гравитационные эффекты на обрабатываемом участке ткани сохранялись. В таком положении пациенту выполняем разметку: находим центр подбородка, где к бугорку подбородка прикрепляется фиброэластичная пластина, тянущаяся к верхним слоям кожи, от него рисуем два эллипса (рис. 4). Нижнелатеральная часть обоих эллипсов является зоной коррекции.

Рис. 4. Разметка зоны коррекции

Введение имплантата

При имплантации филлеров нет необходимости в проведении проводниковой анестезии, можно просто наложить крем с анестетиком за 20–30 минут до процедуры. Интрадермальное введение имплантата (работаем с гелем Repleri^® №4) Для интрадермальной коррекции предпочтительнее использовать гель Repleri^® №4. Препарат следует вводить в глубокие слои дермы иглой 26G. Имплантацию можно провести с помощью веерной методики, при этом каждую область коррекции заполняем из одного доступа (рис. 5). Среднее количество материала, необходимое для проведения процедуры, варьируется от 0,5 до 1 мл на каждую сторону.

Рис. 5. Коррекция недостаточного объема тканей подбородка путем интрадермального введения геля Repleri^® №4. Вид пациентки до (а) и после (в) процедуры

Если перед проведением процедуры асимметрии обнаружено не было, то и справа, и слева вводим одинаковое количество препарата. В противном случае коррекция должна быть направлена также и на смягчение асимметрии.

После имплантации рекомендуется проведение моделирующего массажа, по ее завершении на
области коррекции накладываем пакеты со льдом, азатем наносим крем с витамином К и/или гель, содержащий арнику. Такой уход рекомендуем пациентке продолжить и в домашних условиях в последующие 24–72 часа.

Чрескожное введение имплантата в надкостничный слой (работаем с гелем Repleri^® №5)
Этот вид коррекции применяется для увеличения подбородка в сагиттальном направлении и приводит к уменьшению диспропорций в нижней трети лица, вызванных неправильным прикусом или недоразвитием нижней челюсти (гипогенией), что дает возможность придать этой зоне более эстетичный вид (рис. 6).
Для этих целей используем гель Repleri^® №5, разработанный специально для изменения формы (скульптурирования) лица. Этот гель лучше вводить, используя иглу диаметром 23G.

Рис. 6. Схема коррекции диспропорций, вызванных неправильным прикусом или недоразвитием нижней челюсти (гипогенией)

Препарат следует вводить глубоко – надкостнично. Для обеспечения анестезии можно блокировать подбородочный нерв лидокаином 2%-ным, вводя по 2 мл препарата с каждой стороны. Анестетик следует ввести также и в точку, где будет произведена сама инъекция (около ямки подбородка). Процедура проводится в стерильных условиях (стерильные перчатки, перевязочный материал).
Иглу из точки около ямки подбородка вводим непосредственно к поверхности кости, затем вдоль кости проводим в область коррекции. Применяем туннельную технику с ретроградным введением препарата в корректируемую область, создавая при этом 3–5 «карманов» для размещения геля. Не следует вводить материал во время удаления иглы, чтобы избежать слишком поверхностного расположения остатков геля в дерме.

Количество необходимого для коррекции препарата может варьироваться от 1 до 2,5 мл на каждой стороне. В среднем бывает достаточно ввести по 2 мл геля. Если имеется асимметрия, то при проведении коррекции это следует учитывать.

После завершения манипуляции на одной стороне подбородка проводим такую же на другой стороне, используя тот же доступ (рис. 3, 7). Затем необходимо дезинфицировать место прокола и наложить стерильную повязку.

Заканчиваем процедуру проведением мягкого массажа, с моделирующими движениями, направленными
вперед и вверх. Сразу после имплантации накладываем на область коррекции пакеты со льдом. В проведении системной антибиотикотерапии необходимости нет.

Введение имплантата в наднадкостничный слой с внутренней стороны рта (работаем с гелем Repleri^® №5) Этот вид коррекции приводит к тем же результатам, что и предыдущий.

После блокады подподбородочного нерва вводим небольшое количество анестетика в область клыковой ямки (между IV и V зубами). Затем производим микроразрез скальпелем с лезвием №11. Через этот разрез вводим катетер и вдоль поверхности кости продвигаемся к области подбородка.

Рис. 7. Коррекция эстетики лицевого профиля. Результат, полученный при коррекции зоны подбородка у пациентки с резорбцией костной ткани челюсти (а) и прикуса 2 класса (б) после надкостничного введения геля Repleri^® №5

Гель Repleri^® №5 вводим по вышеописанной методике. Введя гель в одну сторону, повторяем процедуру на другой стороне. Количество необходимого для коррекции препарата составляет в среднем 2 мл.
После завершения имплантации на место инъекции на несколько минут накладываем стерильную повязку с антисептиком (например, йодом). Наложения швов не требуется. В завершение проводим легкий массаж подбородка моделирующими движениями, направленными вперед и вверх.

Длительность сохранения эффекта

Глубокий – надкостничный – имплантат (Repleri^® №5) может сохраняться в коже 16–19 месяцев, интрадермальный (Repleri^® №4) – 12–14 месяцев. Разумеется, этот период очень варьируется, в частности на него может повлиять образ жизни пациента.

4. ДОМАШНИЙ УХОД

Пациенту следует избегать травмирования области коррекции, особенно в первые 2–3 дня после процедуры. Не следует также спать в положении на животе или боку, когда лицо прижато к подушке, в этот период рекомендуется спать на спине.

В последующие 15 дней пациент должен избегать нахождения в помещениях с повышенной температурой воздуха и/или горячего пара (бани, сауны, горячие ванны с паром, профессиональная чистка лица с прогреванием и др.) и резких перепадов температур. Не следует находиться и под
прямыми солнечными лучами или посещать солярий.

5. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ

Побочные эффекты немедленного типа

Побочные эффекты немедленного типа вызваны самой процедурой инъецирования. Могут наблюдаться отек (от незначительного до средней степени выраженности), боль, эритема (также от незначительной до средневыраженной) и экхимозы. Все эти реакции исчезают спонтанно в течение нескольких часов или дней. Возникновение гематом при правильной технике введения препарата – явление редкое. Для снижения болевого синдрома назначаем на несколько дней нестероидный противовоспалительный препарат. Пациент может продолжать работать и вести обычную жизнь.

Отсроченные побочные эффекты

При неправильном проведении процедуры и слишком поверхностном размещении имплантата препарат может пальпироваться или возможна его миграция (особенно часто в место разреза). Ликвидацию такого осложнения можно вести двумя путями. Если гель располагается очень поверхностно и подвижен, можно произвести надрез и иглами для мезотерапии вытеснить гель наружу. Если же локализованный узел неподвижен, следует ввести в эту область небольшое количество гиалуронидазы (для быстрого расщепления гиалуроновой кислоты).

Отмечены редкие случаи длительного сохранения отека – в течение 8–10 дней. При возникновении такого нарушения рекомендуем назначить системный прием таблетированного препарата тромбовазим^® (тромболитик) в течение 10 дней. Необратимых побочных эффектов после коррекции гелями Repleri^® отмечено не было.

Дополнительная коррекция

При необходимости в дополнительной коррекции для обеспечения симметричности ранее скорректированных областей или дальнейшего увеличения объема коррекции проводить ее можно примерно через месяц.

6. СОВЕТЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациентам, склонным к развитию келоидных рубцов и гиперпигментации, коррекцию скул, подбородка и контуров нижней челюсти лучше проводить, вводя материал со стороны внутренней поверхности щек. Это позволяет добиться более быстрого заживления без каких-либо отрицательных последствий.
Рис. 7. Коррекция эстетики лицевого профиля. Результат, полученный при коррекции зоны подбородка у пациентки с резорбцией костной ткани челюсти (а) и прикуса 2 класса (б) после надкостничного введения геля Repleri^® №5.